來(lái)源|中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

　　文|河南中醫(yī)藥大學(xué)朱光

　　?對(duì)“輕可去實(shí)”的解釋認(rèn)識(shí)一致的是：輕者，指藥性質(zhì)輕升浮、輕揚(yáng)升散，能治療病邪在表之證;實(shí)者，指邪客在表，腠理閉塞。后世醫(yī)家將“輕可去實(shí)”應(yīng)用范圍拓展至內(nèi)傷雜病。

　　?以輕去實(shí)為臨證提供了一種思路與方法，即治實(shí)并不一定非要用重劑猛攻峻逐，以輕劑輕巧緩圖，以小博大，也可收“四兩撥千斤”之效。

　　“輕可去實(shí)”，是由北齊醫(yī)家徐之才關(guān)于藥物分類提出的一個(gè)觀點(diǎn)，但對(duì)何為“輕”“實(shí)”卻語(yǔ)焉不詳，未予定義。后世學(xué)者對(duì)此見仁見智，發(fā)揮頗多。茲結(jié)合文獻(xiàn)加以梳理分析。

　　“輕可去實(shí)”之義

　　《本草綱目》序例中言：“徐之才曰：藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種，是藥之大體。”宋代《圣濟(jì)經(jīng)》于每種后加一“劑”字而作為方劑的分類，即所謂“十劑”。

　　關(guān)于輕類藥的功用，《藥對(duì)》的表述是：“輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也。”要解此意，顯然須弄清“輕”“實(shí)”之所指。

　　關(guān)于所言之“輕”，從其例舉的麻黃、葛根來(lái)看，所指當(dāng)為一類具有氣味輕清、性能升散特點(diǎn)的藥物。此如《圣濟(jì)經(jīng)》曰：“……輕劑所以揚(yáng)之，即麻黃葛根之輕劑耳。麻黃味甘苦，用以為君者，以麻黃為輕劑，而專主發(fā)散，是以為君也。”再如《本草綱目》言：“蓋麻黃乃太陽(yáng)經(jīng)藥，兼入肺經(jīng)，肺主皮毛;葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，脾主肌肉。所以二味藥皆輕揚(yáng)發(fā)散，而所入迥然不同也。”至于相關(guān)方劑，《湯頭歌訣》云：“葛根湯內(nèi)麻黃襄，二味加入桂枝湯。輕可去實(shí)因無(wú)汗，有汗加葛無(wú)麻黃。”

　　歷代對(duì)此二藥的論述頗多，如《馮氏錦囊秘錄》曰：“麻黃稟天地清陽(yáng)剛烈之氣，故味苦氣溫。氣味俱薄，輕清而浮，陽(yáng)也，升也，無(wú)毒。手太陰之藥，入足太陽(yáng)經(jīng)，兼走手少陰陽(yáng)明經(jīng)。輕可去實(shí)，故療傷寒，為解肌第一。”《本草通玄》也云：“麻黃輕可去實(shí)，為發(fā)表第一藥，唯當(dāng)冬令在表真有寒邪者，始為相宜。”《本草綱目》引李杲語(yǔ)曰：“干葛，其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也。”《本草匯言》謂：“葛根之發(fā)散，亦入太陽(yáng)，亦散風(fēng)寒，又不同矣，非若麻、桂、蘇、防辛香溫燥，發(fā)散而又有損中氣之誤也;非若藁本、羌活，發(fā)散而又有耗營(yíng)血之虞也……如傷風(fēng)傷寒，溫病熱病，寒邪已去，標(biāo)陽(yáng)已熾，邪熱伏于肌腠之間，非表非里，又非半表半里，口燥煩渴，仍頭痛發(fā)熱者，必用葛根之甘寒，清肌退熱可也。”《本草正義》則言：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。”

　　關(guān)于所言之“實(shí)”，由上述二藥的特性可知，輕類方藥當(dāng)主表實(shí)。如成無(wú)己言：“實(shí)為寒邪在表，皮腠堅(jiān)實(shí)，榮衛(wèi)勝，津液內(nèi)固之表實(shí)，非腹?jié)M便難之內(nèi)實(shí)也。”又如張從正言：“風(fēng)寒之邪，始侵皮膚，頭痛身熱，宜解體表之邪，《內(nèi)經(jīng)》所謂輕而揚(yáng)之也。癰、瘡、疥、痤，皆宜取解表之法，發(fā)汗泄除，以毒煙熏，皆為輕劑。”再如李杲云：“六淫有余之邪，客于陽(yáng)分皮毛之間，腠理閉拒，營(yíng)衛(wèi)氣血不行，故謂之實(shí)，二藥輕清，故可去之。”其后王肯堂說(shuō)得更直白：“實(shí)謂寒邪在表，汗不出而腠密，邪氣勝而表實(shí)。”

　　現(xiàn)今對(duì)“輕可去實(shí)”的解釋有多種表述，或言“指風(fēng)邪在表，形成實(shí)證，須用輕開肌表以去風(fēng)邪的方藥”，或言“指用輕清疏解的藥物，可以解除外感表實(shí)證”，或言“指用輕揚(yáng)宣散、解表發(fā)汗一類的方藥治療表證疾病”等。但認(rèn)識(shí)一致的是：輕者，指藥性質(zhì)輕升浮、輕揚(yáng)升散，能治療病邪在表之證;實(shí)者，指邪客在表，腠理閉塞。

　　此外，輕劑還是一個(gè)比較概念，指方劑作用力度較輕緩者。如《傷寒論翼·制方大法》曰：“其間有輕重之分，下劑之輕者，只用氣分藥;下劑之重者，兼用血分藥。酸苦涌泄，下劑之輕者，故芍藥枳實(shí)為輕劑;咸苦涌泄，下劑之重者，故大黃芒硝為重劑。”《顧松園醫(yī)鏡》亦言：“及有急性者遭遲病，每更醫(yī)雜投，欲速效而反速害;重病者用輕劑，如車薪杯水，不大膽而貽大禍。”

　　“輕可去實(shí)”之用

　　后世醫(yī)家結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，對(duì)“輕可去實(shí)”之義進(jìn)行了延伸，應(yīng)用范圍不再局限于外感表證，而拓展至內(nèi)傷雜病。

　　李時(shí)珍認(rèn)同把能發(fā)汗解表作為輕劑的標(biāo)準(zhǔn)，但又提出“當(dāng)作輕可去閉”的觀點(diǎn)(此論實(shí)為不妥，因《藥對(duì)》中已有“泄可去閉”之說(shuō))，并把閉作表、里、上、下之分：“表閉者，風(fēng)寒傷營(yíng)，腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不能外出，而為發(fā)熱、惡寒、頭痛、脊強(qiáng)諸病，宜輕揚(yáng)之劑發(fā)其汗，而表自解也。里閉者，火熱郁抑，津液不行，皮膚干閉，而為肌熱、煩熱、頭痛、目腫、昏瞀、瘡瘍諸病，宜輕揚(yáng)之劑以解其肌，而火自散也。上閉有二：一則外寒內(nèi)熱，上焦氣閉，發(fā)為咽喉閉痛之證，宜辛涼之劑以揚(yáng)散之，則閉自開。一則飲食寒冷，抑遏陽(yáng)氣在下，發(fā)為胸膈痞滿閉塞之證，宜揚(yáng)其清而抑其濁，則痞自泰也。下閉亦有二：有陽(yáng)氣陷下，發(fā)為里急后重，數(shù)至圊而不行之證，但升其陽(yáng)而大便自順，所謂下者舉之也。有燥熱傷肺，金氣膹郁，竅閉于上，而膀胱閉于下，為小便不利之證，以升麻之類探而吐之，上竅通而小便自利矣，所謂病在下取之上也。”清代景日昣則曰：“輕可去實(shí)劑，有風(fēng)熱解表之法(麻黃湯、香蘇散之類)，有瘡毒解散之法(敗毒散、活命飲之類)，有諸解之法(點(diǎn)、洗、蒸、灸、熨、烙、刺砭、導(dǎo)引、按摩皆汗法也)。”

　　“輕可去實(shí)”之理其實(shí)在《傷寒雜病論》中即有多處體現(xiàn)，其所載解表方劑大都輕清簡(jiǎn)約。而對(duì)此尤為推崇并發(fā)揚(yáng)光大者當(dāng)屬后世的溫病學(xué)家，甚至“輕可去實(shí)”成為溫病的治法特色之一。如葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦啊磦餍陌吧性诜危沃鳉猓浜掀っ试圃诒怼Ｔ诒沓跤眯翛鲚p劑。”另于《臨證指南醫(yī)案》中有“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”“輕浮苦辛以治肺”“上焦藥，氣味宜以輕”等記述，常用的藥物有霜桑葉、金銀花、連翹殼、薄荷、麻黃、荊芥穗、苦丁茶、杏仁、桔梗、梨皮、西瓜皮、菊花、枇杷葉等。此外，葉天士還用輕劑以清解三焦、清熱透斑、宣通陽(yáng)氣、升散陽(yáng)氣等。吳瑭在總結(jié)葉氏經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治上焦如羽，非輕不舉”的精辟之見，另有“治上焦宜輕清，若用重劑藥過(guò)病所，不傷肺陰，必耗心陽(yáng)”“重邪上受，首先犯肺，治療唯輕清疏化”等論述，認(rèn)為祛邪之法當(dāng)“隨其所在，就近而逐之”“隨其性而宣泄之,就其近而引導(dǎo)之”，并創(chuàng)立了辛涼平劑之銀翹散、辛涼輕劑之桑菊飲、辛涼重劑之白虎湯等;還指出“肺位最高，藥過(guò)量則過(guò)病所”“肺主一身之氣，氣化則濕亦化，濕氣彌漫，本無(wú)形質(zhì)，若以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞”，強(qiáng)調(diào)煎藥“勿過(guò)煮，肺藥主輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦”。薛生白在《濕熱病篇》17條中用黃連、蘇葉治療濕熱證之嘔惡不止者，謂：“以肺胃之氣非蘇葉不能通也。分?jǐn)?shù)輕者，以輕劑恰治上焦之病耳。”王孟英對(duì)此注曰：“此方藥止二味，分不及錢，不但治上焦宜小劑，而輕藥竟可以愈重病，所謂輕可去實(shí)也……蓋氣貴流通，而邪氣撓之。則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺實(shí)矣。唯劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設(shè)投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，反先遭其克伐。”

　　關(guān)于其在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用，李杲有諸多經(jīng)驗(yàn)之談。其依從“風(fēng)生升”之理，常選用味薄氣輕、辛散輕揚(yáng)的風(fēng)藥，如升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、白芷、藁本等治療脾胃病及雜病。清代《續(xù)名醫(yī)類案》《柳選四家醫(yī)案》《冷廬醫(yī)話》《余昕鴻醫(yī)案》等，及近現(xiàn)代許多醫(yī)家的醫(yī)案醫(yī)話中都有不少以輕去實(shí)的案例記載。

　　對(duì)于小兒疾病的治療，輕劑更為常用。如《一得集》謂：“小兒臟腑柔脆，藥入不能運(yùn)化，是以用藥宜輕。如外感風(fēng)寒之邪，解肌疏表之藥，每味幾分可矣。藥味亦不宜多，如藥多而重，則藥反過(guò)病，病必不能愈也。”

　　“輕可去實(shí)”之識(shí)

　　綜合歷代所述，輕類方藥大致具有以下特征：一是指藥質(zhì)輕，多選用植物藥之花、皮、葉、子、穗等;二是指藥性輕揚(yáng)升散、走而不守，多為味薄氣清之風(fēng)藥，即如李杲言“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也”;三是指藥味少，小方者居多;四是指用藥量小，多少于常規(guī)用量;五是指藥宜輕煎者;六是指治法用藥輕巧靈動(dòng)。但總體說(shuō)來(lái)，輕劑的標(biāo)準(zhǔn)并不明晰，所體現(xiàn)的輕巧更像是一種用藥風(fēng)格：輕揚(yáng)而不沉重，敏捷而不笨拙，活潑而不呆滯，清靈而不膩濁。具體而言，輕劑者用藥質(zhì)宜輕不宜重，味宜薄不宜厚，量宜小不宜大，組方則宜精不宜雜。

　　國(guó)醫(yī)大師顏德馨對(duì)此有獨(dú)到之見，曾謂：“輕可去實(shí)并不是常人所言的重病用輕藥，避重就輕之義，也不是藥味少、分量輕，而是其性輕揚(yáng)、敏捷、活潑、清靈，其味宜薄，其量宜中，是以輕苦微辛流動(dòng)之品，清靈平淡之藥，撥動(dòng)氣機(jī)，以透泄實(shí)邪。”

　　鑒于上述，筆者有如下認(rèn)識(shí)：

　　一者，從《藥對(duì)》所述的語(yǔ)境來(lái)看，對(duì)十類藥物功效的概括總體較為貼切，但也存在著概念不清、表述不妥的情況。所用為“可”而非“主”，似也提示此種總結(jié)并不全面。

　　二者，以輕劑治表實(shí)及上焦病證自易理解，而若用以治療他類實(shí)證則只能作為一個(gè)選項(xiàng)，因?qū)嵶C多種多樣，去實(shí)之法也豐富多彩，但以輕去實(shí)多非首選，不少實(shí)證也非其適用。

　　三者，以輕去實(shí)有著明顯的局限性，因而不宜過(guò)于夸大其治療作用，隨意擴(kuò)大其治療范圍。上述李杲例舉之升舉陷下之陽(yáng)氣、以探吐通肺竅以解下竅之閉，及景日昣所列諸解之法的內(nèi)容等，似有穿鑿附會(huì)之嫌。

　　四者，以輕去實(shí)為臨證提供了一種思路與方法。也就是說(shuō)，治實(shí)并不一定非要實(shí)打?qū)崱⒂才鲇玻弥貏┟凸ゾ穑呐c邪氣不兩立，如此則可能“殺敵一千，自損八百”。而選用輕劑，以輕巧緩圖，以小博大，也可收“四兩撥千斤”之效。從一定意義上說(shuō)，以輕去實(shí)、舉重若輕是一種理念與功力，也是一種境界與智慧。

　　五者，對(duì)以輕去實(shí)方法的運(yùn)用不能刻意而為，臨證應(yīng)根據(jù)具體情況，用藥當(dāng)輕則輕，當(dāng)重則重，只是在用重時(shí)應(yīng)考慮是否可以輕代之，最終還是應(yīng)以方證相應(yīng)、藥病相宜為準(zhǔn)則。