二、存在問(wèn)題歸納如下

　　(一)病歷歸檔情況：

　　1.老年科24份未歸檔。

　　2.外科、內(nèi)科、急診科、針灸科無(wú)未歸檔病歷。

　　(二)各科室疑難、死亡病例討論記錄存在問(wèn)題：

　　1.急診科：錯(cuò)別字，一些語(yǔ)句不通順;病程記錄中討論記錄時(shí)間未按規(guī)定時(shí)限書寫(12月11日討論，12月15日才完成記錄)。

　　2.外科：討論內(nèi)容有欠缺。

　　3.內(nèi)科：病史匯報(bào)記錄格式不正確。

　　4.老年病科：病程記錄中書寫格式不正確。

　　5.針灸科：錯(cuò)別字，病程記錄中無(wú)疑難病例討論記錄。

　　(三)三基三嚴(yán)知識(shí)掌握不全面。

　　(四)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠重視，所有科室每周二視頻學(xué)習(xí)不夠重視，參加學(xué)習(xí)人員較少。

　　(五)病歷檢查：

　　1.外科：查10份歸檔病歷(包括5份手術(shù)病歷)10份為甲級(jí)。存在問(wèn)題：8份現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)(缺具有鑒別診斷意義陰性癥狀，疼痛性質(zhì)記錄不清。);6份首次病程記錄無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，記錄缺乏具有鑒別診斷意義陰性癥狀和體征;一般病程記錄不詳細(xì)：主要對(duì)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果未進(jìn)行分析記錄及復(fù)查;3份術(shù)前小結(jié)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名;部分首次記錄中缺乏鑒別診斷內(nèi)容;2份手術(shù)安全核查表醫(yī)師簽名不正確(只需手術(shù)醫(yī)師簽名);1份手術(shù)記錄出血量(8ml)與手術(shù)護(hù)理記錄單(80ml)不相符;診療方案與臨床路徑執(zhí)行情況：1份(31598)未執(zhí)行中醫(yī)診療方案，另外5份未完全執(zhí)行;(主要是未使用中藥飲片，中成藥使用未按診療方案執(zhí)行，過(guò)度使用抗生素);2份未嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑;未執(zhí)行圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案。

　　2.老年病科：查10份歸檔病歷，10份為甲級(jí)。存在問(wèn)題：2份中醫(yī)四診內(nèi)容簡(jiǎn)單;1份中醫(yī)辨證分析前后矛盾。1份首次病程記錄無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名;診療方案與臨床路徑執(zhí)行情況：2份未完全執(zhí)行診療方案，2份臨床路徑已執(zhí)行。

　　3.急診科：查10份歸檔病歷，10份為甲級(jí)。存在問(wèn)題：部分現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)(缺乏具有鑒別診斷的陰性癥狀);部分體格檢查缺乏具有鑒別診斷意義的陰性體征;1份舌、脈像與診斷不相符;診療方案與臨床路徑執(zhí)行情況：6份執(zhí)行診療方案完，1份未執(zhí)行臨床路徑(21754)。

　　4.針灸科：查10歸檔病歷，10份為甲級(jí)。存在問(wèn)題：部份現(xiàn)病史中缺乏具有鑒別診斷意義的陰性癥狀;部分體格檢查記錄不詳細(xì)，缺乏具有鑒別診斷意義的陰性體征;錯(cuò)別字;部分一般病程記錄未按規(guī)定時(shí)限記錄;診療方案與臨床路徑執(zhí)行情況：6份執(zhí)行中醫(yī)診療方案，3份執(zhí)行臨床路徑。

　　5.內(nèi)科：查10份歸檔病歷，10份為甲級(jí)。存在問(wèn)題：4份病歷書寫格式不正確;3份鑒別診斷依據(jù)不全;部分現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)，缺必要的陰性癥狀;診療方案與臨床路徑執(zhí)行情況：6份病歷執(zhí)行診療方案，2份病歷執(zhí)行臨床路徑。

　　(六)三級(jí)醫(yī)師查房：大部份病歷未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，從而影響了整體醫(yī)療水平的提高。

　　(七)各種輔助申請(qǐng)單開寫存在問(wèn)題:開寫太簡(jiǎn)單，缺主要病史和體征。

　　(八)處方書寫存在問(wèn)題：

　　1.病人住址欠詳細(xì)。

　　2.部分中醫(yī)處方用法不清楚。

　　3.西醫(yī)處方存在問(wèn)題：部份處方使用中成藥無(wú)中醫(yī)診斷;一般病人用藥量大于3天，用藥量超過(guò)7天未說(shuō)明原因。

　　4.外科住院部20張?zhí)幏綗o(wú)職業(yè)醫(yī)師簽名。

　　5.急診科：查100張?zhí)幏剑?5張無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。

　　6.西藥房的藥劑人員未嚴(yán)格審核把關(guān)。

　　(九)中藥飲片處方完成情況：1月份開具中藥飲片處方1921張，其中，中藥飲片診斷處方數(shù)940張，中藥飲片購(gòu)藥處方602張，中藥顆粒劑處方379張。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為27.33%(大于等于30%)。中藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)為73%。中藥飲片處方數(shù)占門診總?cè)舜螢?7.75%(大于等于50%)。

　　(十)西醫(yī)處方情況：12月份門診總?cè)舜?0825人次，總處方數(shù)7030張，西醫(yī)處方1902張，中成藥處方3207張，抗菌藥物使用人次1772人次。

　　三、抗菌藥物使用情況

　　1.門診抗菌藥物使用率為22.26%;住院病人使用率為43.24%;一類切口抗菌藥物使用率為100%。

　　2.無(wú)越級(jí)用藥，但有過(guò)度使用抗生素的現(xiàn)象。

　　四、臨床輸血中存在的問(wèn)題

　　1.急診科：病程記錄中輸血記錄未注明成分血Rh(D)血型;輸血前的護(hù)理記錄中無(wú)輸血前病情觀察評(píng)估情況記錄。

　　2.外科：2014年12月17日輸血無(wú)臨床輸血不良反應(yīng)回報(bào)單;2014年12月19日兩袋血無(wú)臨床輸血核對(duì)單;護(hù)理記錄中未注明RH(D)血型。

　　3.內(nèi)科：血液取回科室后未按規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注;輸血記錄、護(hù)理記錄中RH(D)血型未注明。

　　4.老年病科輸血病歷未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

　　五、輔助科室存在的問(wèn)題

　　檢驗(yàn)科被舉報(bào)兩病人7張化驗(yàn)結(jié)果有異議。

　　六、整改措施

　　1.召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)以上問(wèn)題，請(qǐng)各科認(rèn)真整改。

　　2.請(qǐng)科主任組織學(xué)習(xí)每月《醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果反饋》及《中醫(yī)病歷及處方書寫規(guī)范手冊(cè)》，科主任及科室質(zhì)控員加強(qiáng)病歷檢查力度，杜絕不合格病歷出科室。

　　3.請(qǐng)5個(gè)臨床科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《馬關(guān)縣中醫(yī)醫(yī)院臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

　　4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)查房制度。

　　5.建議各科主任加強(qiáng)管理，認(rèn)真提出整改措施，提高各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。

　　6.各科室重視三基三嚴(yán)的學(xué)習(xí)，并按時(shí)參加每周二網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí);加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)，每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。

　　7.處方書寫要求：地址具體要書寫到村，中、西醫(yī)生加強(qiáng)處方書寫規(guī)范學(xué)習(xí);一般病用藥超過(guò)7天請(qǐng)醫(yī)生注明理由。

　　8.請(qǐng)外科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《馬關(guān)縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，搞清楚Ⅰ類切口的抗生素使用原則。

　　9.請(qǐng)醫(yī)、藥、技人員認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。

　　(審簽：陸克茂    編校：陳曉菊)