內(nèi)容來源：北京晚報(bào)

　　記者：李如意

　　我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，2021年5月1日起將正式施行。條例明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的“紅線”，為整個(gè)醫(yī)保制度步入法治化奠定了第一塊基石。哪些條款與你有關(guān)？2月20日上午，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行例行吹風(fēng)會(huì)，介紹了條例有關(guān)情況。

　　明確參保人義務(wù)

　　騙保將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并處罰款

　　條例亮點(diǎn)之一是首次具體明確參保人員的義務(wù)。

　　“參保人員的行為直接影響醫(yī)保基金的安全與效益。”國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)施子海表示，因此條例要求參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購(gòu)藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

　　如果個(gè)人以騙取醫(yī)保基金為目的，采取將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)專賣藥品等方式，騙取醫(yī)保基金，將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　此外，對(duì)于涉嫌騙取醫(yī)保基金支出且拒不配合調(diào)查的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算可以被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由參保人員全額墊付。

　　值得注意的是，條例明確應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，并將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息平臺(tái)等，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

　　向騙保毒瘤“亮劍”

　　去年追回醫(yī)保基金223.1億元

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)施子海介紹，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，追回醫(yī)保基金223.1億元。

　　條例把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”，對(duì)基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確，對(duì)構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定，對(duì)建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門的監(jiān)管合作機(jī)制作出了安排，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求，對(duì)監(jiān)管的形式作出了規(guī)范，對(duì)監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。

　　條例針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。特別是對(duì)于騙保行為，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　定期向社會(huì)公開基金情況

　　去年結(jié)余2700億元

　　條例明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　關(guān)于醫(yī)保基金結(jié)余的問題，根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，去年基金的總收入是2.4萬(wàn)億元，支出大概2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余2700億元，歷年的滾存結(jié)余超過3萬(wàn)億元。目前基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕，動(dòng)用結(jié)余不會(huì)影響到群眾當(dāng)期的醫(yī)保待遇。同時(shí)，也要注意到，盡管目前滾存結(jié)余比較大，但其中三分之一是個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬(wàn)億元左右，而且基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人口流入較多的東部6個(gè)省市，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余2010年占全國(guó)44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。特別是隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期平衡存在一定壓力。

　　新冠疫苗接種醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)

　　居民個(gè)人免費(fèi)

　　施子海介紹，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，本輪新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用政策已經(jīng)明確，主要有兩個(gè)要點(diǎn)：一是疫苗和接種費(fèi)用由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，財(cái)政對(duì)醫(yī)保基金給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，居民個(gè)人免費(fèi)接種；二是醫(yī)保基金主要通過動(dòng)用歷年的結(jié)余來負(fù)擔(dān)，不影響當(dāng)期基金的收支，不會(huì)影響群眾當(dāng)期的看病就醫(yī)待遇。目前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)與相關(guān)部門一起研究制定了疫苗附條件上市后疫苗和接種費(fèi)用保障的細(xì)化操作方案。